為進一步提升醫(yī)保基金使用效率，切實推動醫(yī)保惠民政策落地生根，市醫(yī)保局率先在全省范圍內啟用醫(yī)療保障智能監(jiān)管模塊以來，確保住院待遇審核管理全覆蓋，為參保群眾筑牢“醫(yī)有所保”的堅實防線。
完善規(guī)則，夯實智能監(jiān)管基準線。全量上線省級平臺智能審核規(guī)則326項，同時結合日常審核管理、飛行檢查、醫(yī)藥機構反饋等線索，新增本地化規(guī)則27條，發(fā)揮信息化平臺作用，持續(xù)豐富智能審核“規(guī)則庫”，實現(xiàn)審核標準與政策調整、臨床實踐“雙同步”。
科技賦能，融合大數(shù)據(jù)分析、人工智能算法，實現(xiàn)全市定點醫(yī)療機構住院費用智能審核全覆蓋。通過數(shù)據(jù)采集傳輸、比對、違規(guī)篩查等環(huán)節(jié)，應用規(guī)則實現(xiàn)診療行為、費用構成、藥品等維度的立體化分析，準確識別疑點，構建起“數(shù)據(jù)跑路、智能研判”的新型監(jiān)管體系。2024年累計篩查住院結算信息34.56萬條。
2024年智能審核系統(tǒng)累計查出疑似違規(guī)信息8.25萬條，通過初審、申訴、復審、合議、終審五級全鏈條審核機制，確認違規(guī)數(shù)據(jù)2.82萬條，涉及違規(guī)金額283.04萬元。有效遏制了醫(yī)保基金的不合理支出，守護了群眾的“看病錢”“救命錢”。
記者 王陳陳 通訊員 舒鵬
